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Alberto de Rosa

Alberto de Rosa, Opinión, Ribera Salud

Poner apellidos en la Sanidad es un error

28 enero, 2021 • By

Esta es la primera entrada al blog de este 2021 y aunque la mayoría teníamos la esperanza de que el año hubiera empezado mejor, lo cierto es que esta pandemia nos lo está poniendo difícil. Como ha descrito muy acertadamente la presidenta del Colegio de Médicos de Valencia, esto no es una ola, es una pared vertical. 

Y yo añado: es imposible afrontar un reto como el de esta pandemia sin orden ni planificación ni una correcta gestión por parte de nuestras autoridades que, además, siguen sin contar con los clínicos para tomar las decisiones. Parece que tienen más peso algunos debates públicos que la muerte de cientos de personas cada día, el terrible dato que estamos sufriendo en las últimas semanas.

Casi un año después del inicio de esta crisis sanitaria, social y económica sin precedentes, nuestros dirigentes continúan sin creerse la importancia de sumar y aunar esfuerzos y reforzar la coordinación entre los recursos públicos y privados. Una vez más, parece que prefieren poner camas en el hall de los hospitales, en las capillas o los pasillos de Urgencias en lugar de sentarse y planificar conjuntamente con todos los agentes de la Sanidad la mejor forma de atender a los pacientes Covid, pero también a los no Covid que no pueden o no deberían esperar más. Es importante recordar que, tras un año de pandemia, las listas de esperas son insoportables en muchos hospitales. Estamos hablando de la salud de las personas.

Tengo la sensación a veces de que poner un paciente en una cama de hospital privado se valora menos que ponerlo en la cafetería de un hospital público. Y me resulta inaudito que alguien puede siquiera cuestionarse qué es mejor para ese paciente. 

Este tipo de situaciones son las que, en mi opinión, nos tiene que hacer reflexionar sobre lo que no se está haciendo bien por parte del sector pero también de la sociedad en general, sobre todo si dejamos que ocurran estas cosas que no deberían ocurrir. Ni siquiera tendrían que plantearse. No se pueden cerrar los ojos ante situaciones que no tienen excusa. Por no hablar de los hospitales de campaña que se han puesto en marcha en la Comunidad Valenciana y que no me voy a extender en criticar. Solo hace falta oír lo que han dicho los pobres pacientes que estuvieron ingresados allí. Pero la conclusión es que, por desgracia, nuestros gobernantes llevan un año tomando decisiones tarde y mal, invirtiendo en chapuzas que no mejoran la atención sanitaria de los ciudadanos ni el trabajo de los profesionales y malgastando y despreciando recursos que el sector privado ha puesto a su disposición desde el principio.

Y enlazo esa predisposición de la Sanidad privada y de sus profesionales con otro gesto de desprecio a este colectivo, tan profesional y vocacional como el que trabaja en los centros públicos. Me refiero al proceso de vacunación. No hace falta ser un experto en la materia ni gestionar un grupo sanitario para darse cuenta de que ni la organización, ni la logística de la vacunación está siendo buena por parte de las autoridades competentes. Y me sorprenden muchas cosas: desde la falta de previsión hasta la nefasta planificación y distribución de la vacuna, que en algunos puntos se malgaste una dosis por falta de agujas adecuadas y otras tantas cosas más. Pero me vuelve a sorprender, además, que se margine en el proceso de vacunación a los profesionales de la Sanidad privada, como si ellos no atendieran a pacientes Covid (y no Covid, que puede que estén contagiados cuando acuden a una consulta y no lo saben). Al menos, ha habido colegios de médicos que han exigido en los juzgados la vacunación de estos profesionales y tras concedérselo, los gobiernos lo han asumido como obligación… pero poniéndoles casi en el último lugar. Es inaudito. Todos los profesionales sanitarios, da igual dónde desempeñen su labor, son igual de valiosos. Hoy y siempre. Pero especialmente en el contexto de este virus. En una pandemia poner apellidos a la Sanidad es un gravísimo error.

E insisto en una idea fundamental. Tenemos que concentrar todo el esfuerzo en dos vías: garantizar la correcta atención sanitaria a todos los pacientes Covid y no Covid; y dar un impulso definitivo a la vacunación. Hay casos de éxito y ejemplos de unión de esfuerzos, recursos, personal e infraestructuras que han dado como resultado un porcentaje de vacunación muy elevado de la población, por ejemplo, Israel. 

Estamos a tiempo de reconducir 2021 y darle la vuelta  a unas previsiones que, a día de hoy no son optimistas. Pero yo quiero decir fuerte… ¡Entre todos, lo conseguiremos!

Alberto de Rosa, Opinión, Ribera Salud

Seguimos trabajando en positivo

14 octubre, 2020 • By

Carta abierta a los trabajadores del Departamento de Salud de Torrevieja.

Estimadas/os compañeras/os:

Como sabéis todos, ayer la consellera de Sanidad, Ana Barceló, confirmó, por desgracia, la decisión unilateral de la Generalitat de no extender el contrato del Departamento de Salud de Torrevieja con Ribera Salud.

Creo firmemente que es una mala decisión para los profesionales y para los ciudadanos de este área, y lo peor de todo es que me consta que en el Gobierno hay voces que piensan lo mismo, igual que en la sociedad civil.

Además, el Gobierno valenciano tiene los datos del precedente de la reversión a la gestión pública directa del Departamento de Salud de La Ribera, que en dos años ha triplicado su lista de espera, tiene a los profesionales en pie de guerra y les cuesta a todos los valencianos 80 millones más al año. Pero es que además, en el caso de Torrevieja, la decisión es aún más grave e incomprensible por la tremenda crisis sanitaria, económica y social que vivimos. Estamos en medio de una pandemia mundial y nuestros gobernantes van a permitir que sus urgencias políticas les quiten tiempo para lo importante: garantizar la mejor atención sanitaria a los ciudadanos.

El incomprensible anuncio de la consellera ayer no se justifica ni en términos de calidad ni de eficiencia, y mucho menos por resultados de salud. Porque este departamento es el mejor de la Comunidad Valenciana gracias al excelente trabajo, al compromiso y al esfuerzo de todos los que hacéis posible su día a día. Y no lo decimos nosotros. Lo dicen los informes oficiales y auditorías de la propia Generalitat: los pacientes son los más satisfechos, los que menos esperan y los que mejor atención reciben, por el compromiso real demostrado en planes de salud, inversiones, tecnología y recursos humanos y materiales. Y lo han ratificado organismos independientes que certifican la calidad de la atención que reciben los ciudadanos del área de Torrevieja, como la Joint Comission International.

Pero no os escribo para regalaros los oídos, porque nadie mejor que vosotros sabe la magnífica labor que habéis desempeñado y seguís desempeñando durante estos 14 años en una comarca tan especial, con población de muchas nacionalidades que sin duda en muchos casos condiciona su residencia a la calidad de la asistencia sanitaria que recibe. Y no dudéis de que lo que el Gobierno valenciano quiere hacer en este departamento se va a explicar en Europa y a las autoridades de las 138 nacionalidades que residen aquí, con datos y cifras.

Nuestra intención, como sabéis, era y es ampliar este compromiso con la comarca cinco años más. Por eso presentamos un plan de inversiones con propuestas claras, reales y consensuadas con los municipios, valoradas en 40 millones de euros. Y por eso también firmamos recientemente un nuevo convenio colectivo, con condiciones en materia de conciliación, igualdad, formación, carrera profesional y promoción interna que ningún otro hospital público de la Comunidad Valenciana tiene.

Si vuestra actitud y compromiso durante 14 años ha sido espectacular, la respuesta que habéis dado durante los meses más duros de esta pandemia y que seguís dando a día de hoy confirma que vosotros sois el principal valor de Ribera Salud. Y aprovecho para reiteraros mi gratitud y admiración. Pese a lo que algunos intentan extender, esta crisis ha demostrado que la colaboración público privada es fundamental, y que solo juntos superaremos esta situación tan compleja.

No voy a engañaros. Tras el anuncio de ayer comienza una etapa de incertidumbre en la que todos tenemos muchas preguntas y la Consellería de Sanidad apenas tiene respuestas. Esta es la realidad.

Pero en esta carta quiero transmitiros confianza, esperanza y perseverancia. Vamos a seguir demostrando que somos un gran equipo y que no renunciamos a dejar de velar por la salud de los ciudadanos con los mejores profesionales, la tecnología más avanzada y la máxima garantía de seguridad para vosotros, mientras realizáis vuestro trabajo.

Recordad que el futuro no está escrito. Quién nos iba decir hace 8 meses que íbamos a vivir un confinamiento de meses por un virus y que aún a día de hoy estaríamos viviendo una pandemia mundial. Nadie sabe dónde o cómo estaremos dentro de un año.

Yo me comprometo a seguir trabajando en positivo, buscando la unión de fuerzas y recursos, públicos y privados, para garantizar que los ciudadanos tienen la Sanidad que merecen y los profesionales continuáis con vuestra labor con todos los medios necesarios, las máximas garantías y la certeza que, como hemos visto en Alzira, otros no os pueden dar. Me resisto a creer que el mensaje de unidad y el llamamiento a la colaboración público privada del presidente de la Generalitat, Ximo Puig, el pasado 9 d’Octubre, haya quedado en palabras huecas apenas cinco días después.

Todos esperábamos que este día no llegara pero ha llegado. Os pido paciencia y confianza y os animo a seguir poniendo en valor el trabajo, compromiso y vocación de servicio público del que siempre hemos hecho gala en Ribera Salud.

Un abrazo y estamos todos juntos en esto.

English

The Challenge of digital transformation

22 septiembre, 2020 • By

Based on my intervention during the 1st Public Health Observatory Symposium, organised by the newspaper El Español on September 10, I would like to share some of the thoughts I was able to contribute to that interesting forum, specifically during the discussion panel dedicated to digital transformation.

When we talk about digital transformation, of the healthcare system and the challenges we face, we must make a diagnosis beyond this crisis that’s been triggered by COVID-19.

The macrotrends within the Health sector are there. We have an increasingly ageing society, and we speak about disease chronicity precisely as a result of this ageing population. There are also three other components or factors that we must know how to redirect or lead in the right direction, to ensure the sustainability and quality of our healthcare system. I’m referring to the introduction of new healthcare and information technologies, the shortage of healthcare professionals and the unsuitable training and experience of current healthcare professionals for the demands of today’s society.

Let’s start at the beginning, along the path that should guide the present and future of our Public Health. Digital transformation must become the system’s springboard.

Likewise, when we talk about our ageing population, we must tackle how we’re going to organise the social-healthcare space that has been (and still is) under so much stress during this pandemic. But we mustn’t resign ourselves to this. We must seek solutions.

Nursing homes must work more closely with the healthcare system, allowing professionals to follow up on residents, especially Primary Care professionals. There’s no need for nursing homes to turn into hospitals, but the Healthcare System must create mechanisms that will allow us to comprehensively follow up on the health of our elderly, the most fragile members of our society, and anticipate risks.

When approaching the chronicity of many diseases, largely due to this ageing population and also because of the advances in treatments, it’s essential to discuss including all the different healthcare levels: from primary care to hospital care, including social-healthcare and home care. As part of the system, we must all share a common vision and outline common strategies for action.

Because there’s no question that we’re heading towards a more predictive and preventive model. It’s important to be one step ahead of circumstances, to anticipate citizens’ health issues, to foresee the progression of their disease… In this sense, primary care must play a fundamental role within the system. Because we’re heading towards a system that, as well as healing, must also take care of and be by people’s side throughout all stages of life.

Which is the role of healthcare professionals within this new model? Through these digital transformation processes that all organisations within the sector are working on, we must disentangle the healthcare professional from more bureaucratic tasks and allow them to focus on what provides citizens with the most value, which is better care, which also entails greater satisfaction and recognition. Therefore, we must leave behind the traditional hospital concept to come home, working hand in hand with primary care, and thus see Public Health in a new light, with a more holistic approach.

To face these issues and enable new solutions, digital transformation is a fundamental platform and an ally to changing the health model, beyond COVID-19.

And these changes and the sector’s necessary evolution have a single objective: the citizens. Because people are going to play a leading role in this transformation. If someone had told us on March 1 that we’d be under lockdown, not just us but our businesses and the entire world, and that we’d be capable of adapting our organisations to working from home in less than 15 days, we wouldn’t have believed it. But we were able to do this and much more, both organisations and people. And this must give us hope, because citizens must take on the leading role in this transformation.

Some say that the population lacks digital culture… We may not know the inner workings of a mobile phone or computer, but we all know that if we want to reach a destination, know the weather forecast or stay in touch with our loved ones, our mobile phone, in short, technology, is indispensable. And that’s also digital culture. Without it, we wouldn’t have survived.

I also firmly believe that this digital transformation will empower citizens, giving them a larger role in managing their health, and making ours a more democratic, open and efficient system.

Technology also makes us more transparent, which involves trust. And digitalisation is key within the British concept of accountability, because transparency makes us more responsible.

In short, we must be capable of doing more and better things.

We can’t forget that digital transformation helps the Health system’s long-term strategies, as well as the 2030 Agenda and the Sustainable Development Goals, where goal 3 is good Health and Wellbeing. I believe that these are concepts that we, the agents that work within the system, must all strive for. In addition, goal 17 is partnerships between institutions. I’d add between public and private institutions. Because the goal is to end poverty and provide our citizens with wellbeing, and we shouldn’t place before these main goals nuances, political positions or personal whims that may become an obstacle to reaching these worldwide goals.

These days are highlighting that innovation is linked to public-private collaboration, where we find the pharmaceutical industry, big companies within the healthcare sector that participate in this symposium, and institutions. We all need to work towards common goals, discuss new relationship models between the payer, whether public (such as the State or the Autonomous Communities) or private (such as insurance companies), and suppliers of all kinds (industrial, pharmaceutical, hospital and professional) and, also, reconsider the funder’s relationship with citizens. A new relationship must arise. We must bring to the table the need to share strategies and plans, and change the relationship by moving towards shared risk models, so that we understand everyone’s mission.

Let me finish with some thoughts on this healthcare crisis brought on by COVID-19, which has already been with us for six months, and will most likely stay for some time. It has shown us that, when faced with such a crisis, we should have worked together even more, with a greater joint effort than up until now… I hope that we’ve learnt our lesson and that we’re all aware that, without bringing something to the table, without coming to an understanding, we’re going to struggle to overcome this situation, not only in the field of healthcare, but also in the social and business world. This is the greatest lesson the pandemic has taught us.

Alberto de Rosa, Opinión, Ribera Salud

El reto de la transformación digital

17 septiembre, 2020 • By

Basándome en mi intervención durante el I Simposio Observatorio de la Sanidad, organizado por el diario El Español el pasado 10 de septiembre, me gustaría compartir aquí algunas de las reflexiones que tuve la oportunidad de hacer en este interesante foro, concretamente en la mesa dedicada a la transformación digital.

Cuando hablamos de transformación digital, del sistema sanitario y de los retos a los que nos enfrentamos, tenemos que hacer un diagnóstico que va más allá de esta crisis originada por el COVID.

Las macrotendencias del sector Salud están ahí. Tenemos una sociedad cada vez más envejecida, y hablamos de la cronicidad de enfermedades precisamente como consecuencia de ese envejecimiento de la población. Además, hay otros tres elementos o factores que debemos saber orientar en la dirección adecuada o reconducir, para garantizar la sostenibilidad y calidad de nuestro sistema sanitario. Me refiero a la introducción de nuevas tecnologías sanitarias y de la información, la escasez de profesionales sanitarios y la inadecuación de la formación y experiencia de los profesionales sanitarios actuales a la demanda que ya hoy tiene la sociedad.

Empecemos por el principio, por el eje que debería guiar el presente y el futuro de nuestra Sanidad. La transformación digital tiene que ser la palanca del sistema.

Además, cuando hablamos de envejecimiento de la población deberíamos poner sobre la mesa cómo vamos a articular el espacio sociosanitario que tan tensionado ha estado (y está) en esta pandemia. Pero no tenemos que quedarnos ahí, ni conformarnos. Hay que buscar soluciones.

Las residencias deberían tener una mayor coordinación con el sistema sanitario, que permita a los profesionales hacer un seguimiento de los residentes, sobre todo por parte de los profesionales de Atención Primaria. Las residencias no tienen que ser mini hospitales, pero el Sistema Sanitario sí que debe crear los mecanismos que permitan hacer un seguimiento exhaustivo de la salud de nuestros mayores, que son las personas más frágiles de la sociedad y anticiparse a los riesgos.

Al abordar la cronicidad de muchas enfermedades, en gran parte por ese envejecimiento de la población y también por el gran avance en los tratamientos, es fundamental hablar de integración de los diferentes niveles asistenciales: desde la atención primaria a la hospitalaria, pasando por la sociosanitaria y la atención domiciliaria. Todos los actores del sistema tenemos que compartir una visión común y plantear estrategias de acción comunes.

Porque de lo que no cabe duda es de que vamos hacia un modelo más predictivo y preventivo. Es importante ir por delante de las circunstancias, adelantarnos a los problemas de salud de los ciudadanos, prever la evolución de su enfermedad… Y en ese sentido, la atención primaria tiene que jugar un papel fundamental en el sistema. Porque vamos hacia un sistema que además de curar tiene que cuidar y acompañar a las personas en todas las etapas de su vida.

¿Y cuál debe ser el nuevo rol de los profesionales en este modelo? A través de estos procesos de transformación digital en los que estamos trabajando todas las organizaciones del sector, tenemos que facilitar al profesional que se desligue de las tareas más burocráticas y se centre en lo que más valor genera al ciudadano, que es una mejor atención, y también le reporta a él más satisfacción y reconocimiento. Y para ello, debemos salir del concepto de hospital tradicional para acercarnos al domicilio, trabajando de la mano de la atención primaria, y de esta forma, ver la Sanidad de otro modo, con una visión más holística.

Para afrontar estos problemas y facilitar nuevas soluciones la transformación digital es una plataforma fundamental y un aliado del cambio en el modelo de salud, más allá del COVID.

Y estos cambios y la necesaria evolución del sector tienen un único objetivo: la ciudadanía. Porque las personas van a jugar un papel protagonista en esta transformación. Si alguien nos hubiera dicho el 1 de marzo que íbamos a estar en cuarentena no solo nosotros, también nuestras empresas y el mundo entero, y que íbamos a ser capaces de adaptar nuestras organizaciones a trabajar desde casa en apenas 15 días, no nos lo hubiéramos creído. Pero fuimos capaces de hacer eso y mucho más, organizaciones y personas. Y esto nos tiene que dar esperanza, porque el protagonismo de esta transformación la tiene que asumir el ciudadano.

Algunos dicen que no hay cultura digital en la población… Es posible que no sepamos cómo funcionan los componentes internos de un móvil o un ordenador. Pero todos sabemos que si queremos llegar a una ubicación, saber el tiempo que va a hacer o estar en comunicación con nuestro seres queridos, el móvil, la tecnología en definitiva, es indispensable. Y eso también es cultura digital. Sin ella, no habríamos sobrevivido.

Creo firmemente además que esta transformación digital va a empoderar al ciudadano, haciéndolo aún más protagonista de su propia gestión de la salud, y transformando el sistema en uno más democrático, abierto y eficiente.

La tecnología, además, nos hace más transparentes, y eso genera confianza. Y dentro del concepto británico de responsabilidad (accountability, rendición de cuentas) la digitalización es clave, porque la transparencia nos hace más responsables.

Con todo ello, tenemos que ser capaces de hacer más cosas y también mejores cosas.

No podemos olvidarnos de que la transformación digital ayuda a las estrategias a largo plazo en el sistema de Salud, y esto me gustaría unirlo a los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la Agenda 2030, donde el objetivo 3 es Salud y Bienestar. Creo que son estos conceptos hacia los que tenemos que ir todos los agentes que trabajamos en el sistema. Pero además, el objetivo 17 es la alianza entre instituciones. Y yo añado, entre instituciones públicas y privadas. Porque el objetivo es erradicar la pobreza y generar bienestar a nuestros ciudadanos y no hay que anteponer a estos grandes objetivos matices, posicionamientos políticos o caprichos personales que puedan suponer un obstáculo para alcanzar estos objetivos en todo el planeta.

En estas jornadas se están poniendo de relieve que la innovación va vinculada a la colaboración público privada, donde podemos encontrar a la industria farmacéutica, las grandes compañías del sector sanitario que participan en este simposio y a las instituciones. Todos tenemos que trabajar en objetivos comunes, hablar de nuevos modelos de relación entre el pagador, ya sea público (como el Estado o las comunidades autónomas) o privado (como las compañías de seguros), y los proveedores de todo tipo (industria, farmacia, hospitalarios y profesionales) y, además, replantear la relación del financiador con el ciudadano. Tiene que surgir una nueva relación. Debemos poner sobre la mesa la necesidad de compartir estrategias y planes, y cambiar la relación avanzando hacia modelos de riesgos compartidos, para que entendamos la misión de todos.

Y acabo con una reflexión sobre esta crisis sanitaria del COVID, que nos acompaña hace ya seis meses, y que se prevé siga con nosotros algún tiempo. Se ha demostrado que ante una crisis de esta magnitud tendríamos que haber trabajado aún más juntos, con más sinergias de lo que lo hemos hecho hasta ahora… Espero que hayamos aprendido la lección y que todos seamos conscientes de que sin sumar, sin trabajar de forma consensuada, vamos a tener muchas dificultades para superar esta situación, no solo en el ámbito sanitario sino también social y empresarial. Esta es la lección más importante que debemos quedarnos de la pandemia.

Alberto de Rosa, English

A new opportunity

1 julio, 2020 • By

We have been talking about this for many years. The post-COVID-19 reality means that it is now more necessary than ever to undergo reformations in the Health sector that will allow the system to be more flexible and provide it with the tools necessary to face health care crisis such as that we have just experienced. However, most researchers agree upon the fact that COVID-19 has been the first pandemic of the 21st century, but it will not be the last. First of all, we need to be prepared to coexist with this virus, at least until a vaccine is available on the market.

The great axes around which an urgent restructuring of the healthy system must pivot are, in my opinion: an increased Health budget, with total transparency; the introduction of reformations in the management of human resources and implementation of new organisational models, where digitalisation plays an essential role; the overcoming of barriers between levels of care, with greater integration in the social space; and the necessary involvement and collaboration of all resources in the system, both public and private.

Any type of reformation necessarily involves flexibilisation of the health system, the rigidity of which has been causing a lack of efficiency and loss of quality with regards to citizen care for decades. At a time when it is more important than ever to contribute, innovate and position ourselves one step ahead of any health care crisis that may threaten the population, the institutions must be brave and make effective decisions.

I have spoken about the necessary increase for the Health budget, of course, always from absolute transparency, prioritising resources and specifying items. But perhaps the most urgent challenge for a health system such as the Spanish one is the necessary reformation of the management of human resources, where, in my opinion, it would be advisable to redefine the legal framework in order to permit a more modern management of human resources and to introduce variable remuneration models and bonuses, in order to recognise the value provided by professionals at all times.

In the same way as the citizens have new needs with regards to the care for their well-being, I believe that it is essential to restructure the current medical specialties and to make decisions that permit an increase in the number of certain disciplines in order to adapt the offer to the demand for care. Spain is currently generating a large number of specialists that, as a consequence of the technological advances or the demographic profile of the citizens, are no longer necessary in these quantities. Even so, there is a lack of specialists in modalities where jobs for Resident Medical Interns (RMI) are not anticipated. This situation generates imbalances, rigidity in the system, low performance and, most importantly, a decrease in quality and care for citizens. Because if there is a lack of specialists, the waiting lists grow longer.

This COVID-19 crisis will imply an acceleration in the digital transformation process. It is fundamental to implement new organisational models to consolidate the general focus on digitalisation both for health care (with predictive models and online and offline care, useful healthcare websites, direct communication between the patient and their physician, promotion of home care and remote medicine, etc.) and for managing medicines (integrate complements for pharmacists in the care circuit, guarantee online prescriptions and a medicine cooperative, among others).

Another aspect to be learned from this health care crisis is that we must progress the citizen’s perspective as the protagonist of our system and overcome all barriers between the levels of care: primary care, hospital, nursing homes and specialised services. It is essential that we strengthen primary care, guarantee human resources and materials in order to offer personalised, approachable and quality care for our citizens.

It is urgent, after the devastating effect that COVID-19 has had on nursing homes, to reconsider the creation of a single socio-healthcare space in order to break the duality between Health and Social Well-being. Nursing homes must be added to the work areas that are currently integrated to the health departments.

Throughout this transformation, we must avail of all of the agents in the system, both public and private, because if there is something else that we’ve learned from this pandemic it’s that without working together and collaborating, it would have been much more difficult to provide an effective and quality response to our citizens.

I would like to dedicate this article to all of those who have lost their lives as a result of this pandemic.

(This article was published in New Medical Economics on 1sth July 2020)