La semana pasada participé en el interesantísimo Congreso de Derecho Sanitario, un foro único en el sector que ha celebrado su XX edición en un año especialmente significativo para hablar de Derecho y Sanidad así en mayúsculas, en un entorno de gran complejidad en la relación judicial y sanitaria como el que estamos viviendo desde hace unos meses.
Agradezco personalmente a Ricardo de Lorenzo que contara con nosotros para colaborar en este evento, que me ha permitido reflexionar junto a algunos importantes referentes del sector, acerca del marco legal que debe regir para el correcto desarrollo y funcionamiento del modelo de colaboración público privada, y la importancia que debe atribuir el Sistema Nacional de Salud a la iniciativa privada en tanto en cuanto a que es generadora de valor para el sistema y más en un momento en el que hay que buscar fórmulas inteligentes para contribuir en positivo a salir de la crisis.
A continuación podéis leer mi ponencia completa. Gracias Antonio (Mingarro) por recogerla. Un abrazo.
Creo que ésta es una mesa en la que todos nos conocemos mucho. Y la verdad es que antes de entrar, comentábamos que se habla mucho sobre colaboración público privada. Yo vengo de un congreso en Badajoz donde esta mañana también he hablado sobre esto.
Es un hecho que el sector habla de la colaboración público privada. Habla de la necesidad de la colaboración público privada para la sostenibilidad del modelo. Y sin embargo, como intentaré decir a lo largo de mi presentación, es curioso que después de tantos años, en tantos modelos, con tantas experiencias de éxito, es curioso como decía, que estamos atravesando un momento crítico en el modelo de colaboración público privada. Y eso hay que decirlo así de claro.
He traído una presentación y aunque hemos quedado que lo vamos a hacer más como una intervención sin base gráfica, me gustaría transmitirles algunas ideas.
La primera es que en esta sala nadie discute que el modelo sanitario en España tenga que cambiar, nadie. Yo creo que estamos orgullosos de tener un sistema sanitario público con unos valores que aseguran el bienestar de nuestros ciudadanos, que están planteados desde el equilibrio interterritorial, buenos indicadores de salud, etc. Y esto es algo que hay que decirlo una y mil veces. Nosotros no debatimos sobre el modelo sanitario. Lo que debatimos realmente es sobre la gestión de nuestro Sistema Nacional de Salud.
Creo que tenemos un modelo sanitario magnífico pero que adolece de unos problemas estructurales a los que no se les han puesto medidas. Que están avisados de estos problemas y anunciados desde hace muchos años. Que los expertos, las sociedades de gestión, las sociedades científicas, prácticamente todas coinciden en el análisis, yo diría en un 90%. Pero realmente vemos como los avances dentro del sistema van costando cada vez más.
Y hay que dar datos. Si nosotros miramos lo que hemos dedicado al gasto sanitario en el año 2003 y ponemos base 100, en el año 2009 el gasto sanitario hubiera supuesto el 182%. Es decir, en poco más de seis años el gasto que hemos dedicado, los recursos que hemos destinado los españoles a la sanidad ha crecido un 82%. Mientras que la riqueza nacional ha crecido algo más del 30%. Es decir, casi tres veces más ha crecido el gasto sanitario que lo que es la riqueza nacional. Y esto cuando aumentaba la riqueza nacional. ¿Qué vamos a enfrentarnos en los próximos años? ¿Cómo vamos a enfrentarnos a los problemas de financiación de nuestras pensiones, de nuestro desempleo, de nuestra sanidad, que son los pilares del modelo de bienestar?
No podemos seguir mirando a otro lado ante estos problemas. Y podríamos plantearnos si somos o no optimistas. Y hay que decir que en estos momentos, si habláramos en estos momentos, hay que decirles a nuestros políticos que tienen que tener una gran responsabilidad para ir acometiendo, ya no solamente lo que son recortes para el corto plazo sino reformas en el largo plazo.
Y además no solamente es un debate de aquí, que eso también hay que decirlo una y muchas veces. Ahora mismo acabamos de ver los problemas con la reforma sanitaria en Estados Unidos. O como el Rey de Holanda en la presentación del nuevo gobierno ha dicho algo tan claro como que no se puede financiar el modelo de bienestar en Holanda. O como en Suecia, en Alemania, en el Reino Unido, en Portugal, que son países de nuestro entorno económico y de la Unión Europea, están planteándose las reformas en la sanidad.
Con lo cual no somos ni una excepción en estos planteamientos, y tampoco podemos ser los únicos que no queramos plantear reformas y plantear cambios.
¿Y en qué entorno realmente estamos en nuestro Sistema Nacional de Salud?
Yo diría que en estos momentos tenemos tres características. Primero, un modelo sanitario público que está agotado, un modelo que está en crisis. Y que esta crisis desde mi punto de vista, se debe primero a su alto nivel de burocratización. Porque no ha acometido reformas en los puntos más importantes como es la gestión de los recursos humanos que es el principal activo del sistema. Porque que el sistema burocrático funcionarial no funciona, es un modelo agotado.
En segundo lugar, los sistemas de información. Todavía es un sistema sanitario público actualmente que no tiene capacidad de saber lo que hace, cuánto hace, quién lo hace, cuánto cuesta. No puede ser, hay que establecer la máxima transparencia y el benchmarking, hace falta en ese sentido mejorar todo lo que es la información del sistema y la gestión clínica.
Seguimos construyendo hospitales, y a pocos centenares de kilómetros de donde estamos hay hospitales parados de más de 1.000 camas. Y se están construyendo hospitales de 1.000 camas cuando realmente vamos a una sociedad de crónicos, a una sociedad de mayores. Donde la gestión clínica, la gestión de la cronicidad va a ser fundamental.
Con lo cual, tenemos un sistema sanitario público que yo afirmo que está obsoleto. Y a su lado, la colaboración público privada. La colaboración público privada en general tiene tres líneas. Las líneas de los conciertos tradicionales que cuando hay crisis son los que primero se resienten cuando sería el momento en el que el sector público podría apoyarse en la flexibilidad del sector privado. Pues no. La primera decisión que toma en general la Administración pública es recortar en conciertos.
En segundo lugar, las mutualidades. Una experiencia de más de 30 años y una experiencia que año tras año demuestra que es una experiencia de éxito. Pues bueno, ahí se está presionando presupuestariamente y de un modo cada vez más duro. Haciendo que ésta que es una gran alternativa para la sostenibilidad del sistema sanitario público, sea un modelo de sufrimiento por parte de todos los actores.
Y en tercer lugar, las concesiones administrativas. Las concesiones administrativas decía Juan, cuando Alzira era solo una experiencia, qué a ver cómo funcionaba. Pero hoy, si los 6 hospitales de Madrid acabaran funcionando bajo esta modalidad de colaboración público privada, el modelo Alzira de concesión administrativa cubriría casi el 7% de la población española.
Pues bien, en estos momentos hay una presión política, mediática y de todo tipo. Que aunque los veteranos del modelo la conocemos desde el principio, yo creo que se han excedido los límites de la racionalidad, y luego entraré también un poco en ello.
¿Qué ventajas ofrece la colaboración público privada a la sostenibilidad y al modelo sanitario público?
Para mí hay cuatro fundamentales. La primera es una transferencia de riesgos a entidades privadas que tienen que soportar lo que es un traslado de costes y gestionar esos costes, bien a través de conciertos, Muface o concesión administrativa.
En segundo lugar, es que estos costes son inferiores. Creo que el IDIS por ejemplo, ya ha demostrado que a nivel de los conciertos, las mutualidades están cobrando una prima que es mucho más baja que el coste del sistema público. Y hoy en las concesiones también estamos hablando de costes inferiores a un 25%.
Con lo cual, transferencia de riesgo a un coste inferior. Que el tercer punto sería con el mantenimiento del control público por parte de la Administración, Las mutualidades tienen que negociar periódicamente con la Administración. En las concesiones la Administración tiene instrumentos de control dentro de los hospitales, en el caso de Madrid, dentro de los Consejos de Administración de las empresas. Tiene hasta limitaciones en los beneficios empresariales. Es decir, ahí el control público, la planificación sigue siendo pública y esto hay que decirlo.
Y en cuarto lugar, que toda la innovación y todas las mejoras de gestión que se hacen dentro del sector privado, que siempre es más fácil por su flexibilidad, pues, evidentemente pasan a formar parte del activo de la Administración pública.
Con lo cual, esos cuatro principios, transferencia de riesgos, menor coste, control público y lo que es la innovación forma parte de lo que es la esencia del valor añadido de la colaboración público privada.
Y voy a hablarles a continuación de los diez principios que a mi entender deben regir el modelo de colaboración público privada y que a veces se olvidan por parte de las administraciones también cuando se plantean todos estos modelos.
En primer lugar, es que el marco legal debe de ser lo más estable posible. Lo digo en este entorno jurídico y creo que hay que empezar a decirlo. No puede ser que empresas que nos planteamos como objeto social la colaboración con la Administración, que creemos en la colaboración con la Administración, que pensamos que estamos creando un modelo que además puede ser clonable y extendible a otros países, y que puede ser un modelo que genere empleo y riqueza, no puede ser que estas empresas estemos sujetos a bandazos políticos, a recibir burofaxes amenazantes, asaltos en nuestras sedes y amenazas a nuestros profesionales. No puede ser que estemos en un momento en el que estamos invirtiendo mucho dinero y no sepamos si un juez dice una cosa o el otro juez dice otra cosa. Esto está pasando realmente en un país de la Unión Europea. Que es el cuarto país en cuanto a potencia económica de la Unión Europea, y no podemos estar en estos debates. Y tenemos que decirlo públicamente.
En segundo lugar, los proyectos deben de ser proyectos sólidos. Proyectos basados en la planificación con prioridades sociales, políticas, económicas, empresariales, claras. No se puede plantear el hacer proyectos que sepamos que van a acabar mal, que van a acabar en una ruina de todas las partes implicadas. Eso no es colaboración público privada, eso son inventos de otro tipo. Debe de haber una planificación y un rigor para que la colaboración público privada acometa estos proyectos. Tiene que estar basado en realismo. Y lo vemos en otros sectores que también aquí con las radiales, etc., hay que darse cuenta que la colaboración público privada debe estar basada en la planificación.
En tercer lugar, la unidad de recursos. ¿Alguien se plantea en el año 2013 que con el presupuesto de una Administración pública se puede hacer frente a nuevas creaciones de infraestructuras, a la renovación de hospitales? Es imposible. Y el que no lo quiera ver acabará viéndolo. Pero cuando lo vea será como un problema distinto encima de la mesa.
Creo que la colaboración público privada no debe de ser un modelo financiero, pero sí que puede ayudar para que desde el punto de vista financiero se pueda acometer la transformación del sistema, la creación de nuevas infraestructuras y la modernización y adaptación del sistema público.
Como antes decía, la transferencia de riesgos que es el cuarto principio para mí. Creo que permite que cada uno se dedique a lo que genera valor añadido. La Administración al control, la planificación, lo que es la ordenación sanitaria. Y el sector privado a lo que sabe hacer, que es la gestión. Una gestión flexible, adaptable, con un sentido desde luego empresarial y también entendiendo que la que marca las directrices siempre tiene que ser la Administración.
En quinto lugar, la optimización basada en la eficiencia. Este concepto tan famoso del Value for money, tenemos que ver al ciudadano como ciudadano paciente pero también al ciudadano contribuyente. Como ciudadanos hemos de exigirle a la Administración que gestione bien nuestros impuestos. Porque lo hemos puesto en sus manos para gestionarlo bien. Si se pueden buscar alternativas que sean más económicas, manteniendo el control, etc., no entiendo desde luego por qué se plantean a estas alturas y con tantas experiencias de éxito si somos galgos o podencos.
El sexto principio, es que a mayor participación privada mayor control público. Es que el sector privado no tenemos miedo al sector público. Es más, exigimos control público. Porque es el único modo que se puede validar que estamos haciendo las cosas bien. Que se puedan hacer comparaciones de verdad, comparaciones con la mayor transparencia posible. Con lo cual, los que creemos en este modelo de colaboración público privada, apostamos por que a mayor participación privada haya mayor control público.
Desde luego también, como decía Enrique de Porres, yo creo que es muy importante por parte de la Administración elegir socios estables- séptimo principio. Socios que tengan esta voluntad y esta visión de colaboración público privada a largo plazo.
El octavo principio, reglas contractuales claras. No podemos estar invirtiendo enormes cantidades de dinero en construir un hospital o lo que son todos estos contratos sin saber qué va a ocurrir mañana. Creo que no es posible plantearnos esto sin la seguridad jurídica que es normal en cualquier otro sector. Pero aquí no puede ser que nos planteemos después los conceptos de un contrato si se ve de un modo o de otro. Tiene que estar todo completamente claro.
Transparencia en noveno lugar. Nosotros abogamos por crear un observatorio independiente que evalúe las distintas fórmulas. Que vea que probablemente no toda la gestión privada será buena ni toda la gestión pública es mala. Es que no hay que confrontar la gestión pública con la gestión privada. La gestión pública es muy importante y lo va a seguir siendo siempre.
Estamos hablando que los grandes hospitales que probablemente seguirán muchos años siendo gestionados públicamente, tendremos que ver cómo son gestionados. Y también evaluar los hospitales o los centros o los servicios de gestión privada.
Y desde luego hemos de darnos cuenta como décimo punto, que hay que contar con los profesionales. No se puede reformar un sistema en contra de los profesionales. Hay que contar con ellos. Pero también hay que decir claramente que todos trabajamos para los ciudadanos. Y hay veces que nos olvidamos de que tenemos que trabajar para los ciudadanos.
En conclusión y para terminar a mí me gustaría decir varias cosas. La primera es que las agendas de las reformas y de la planificación del Sistema Nacional de Salud a largo plazo deben devolver el debate al ámbito científico, técnico, profesional, jurídico y dejar de estar en la prensa rosa.
No podemos consentir que algo tan importante como es la salud de los ciudadanos siga debatiéndose en programas de la “Salsa Rosa”, el “Sálvame de Luxe”. De verdad, yo creo que esto es algo que a mí en los últimos meses me ha preocupado mucho porque esto es algo serio. Y debemos de aportar todos la visión desde el sector privado. Creo que si al sector sanitario nos dejaran ponernos de acuerdo, en un 90% de las cosas nos pondríamos de acuerdo. Y estoy convencido que con ese 90% de consenso ya se podría avanzar en muchas cosas.
Y hay que decir que frente a un modelo de recortes, de congelación de salarios etc., lo que hay que hacer desde mi punto de vista es, en primer lugar modernizar la Administración pública. En segundo lugar tiene que haber consenso y estabilidad.
Y ya lo hubo una vez, no solamente con el Informe Abril, sino en la Ley 15/97 hubo un consenso de las grandes fuerzas políticas. Y hay veces que digo una frase sobre esto. Y es que aquellos antiguos ahora parecen muy modernos, visionarios, trasgresores. Pero es que me gustaría que en la actualidad viéramos esos consensos y viéramos que se hizo una ley de nuevas fórmulas de gestión que hoy parece —y hay que decirlo así de claro— que a unos les de miedo hablar de ella y otros lo que quieren es acabar con ella. Con lo cual, parece mentira que el año 2013 estemos discutiendo de algo de lo que ya se llegó a un acuerdo en el año 1997.
Creo que hay que hacer más pedagogía y por eso estos debates hacen falta y hay que hablar más. Y estar todos discutiendo pero con una discusión más científica y menos demagógica. Hay que hacer más pedagogía. El sector privado tiene que estar más presencial en la calle explicando lo que hacemos bien, que es mucho. Y hay que permitir que haya mucha menos demagogia en todos estos debates que desde luego no hacen ningún bien al futuro de nuestra sanidad y al futuro de nuestro sistema económico. Porque no olvidemos que la sanidad ya representa el 9,5% del PIB.
Y hay que ver al sector privado como una oportunidad. Aportará financiación. Va a ayudar a consolidar la sociedad de bienestar. Y además es una oportunidad también para podernos ir a otros países que teniendo el mismo debate que tenemos nosotros, aportarles nuestra experiencia de lo que han sido aquí modelos de éxito, los modelos de colaboración público privada, conciertos, Muface, y las concesiones.
Yo escribí un artículo hace tiempo que se titulaba “Sanidad de excelencia made in Spain”. Y es verdad que tenemos un valor como sociedad que es un gran modelo sanitario, que tenemos valor como compañías con experiencia. Que tenemos grandes compañías multinacionales constructoras, empresas de servicios, que pueden aportar su know how. Hay que tener esa visión internacional del modelo sanitario público privado y de la sanidad española en general.
Y me gustaría terminar mi intervención dedicándole esto a una señora anónima de Madrid que estuvo este verano en uno de los hospitales modelo Alzira de la Comunidad Valenciana, en la zona donde estaba pasando las vacaciones. Y desgraciadamente tuvo el típico accidente. Acudió al hospital, luego fue a un centro de salud. Y esta señora cuando acabó dijo “Oiga, muchísimas gracias, he tenido una atención magnífica, estamos muy contentos. Espero que aquí no ocurra como en Madrid con esto de la privatización.”
Lo cual demuestra que al ciudadano no le preocupa quién le gestiona sino que le preocupa cómo se le gestiona. Pero también demuestra que debe de haber un debate responsable, sereno, en el que todos aportemos esta visión. Para que esta señora sepa que al hospital que vaya sea público, será privado o sea público-privado, va a recibir la asistencia que se merece y que estamos trabajando todos los días para conseguirlo.
Muchas gracias.